Da EUs pasientrettighetsdirektiv ble innført i Norge var kravet om forhåndsgodkjenning avgjørende. Uten forhåndsgodkjenning var det frykt for å miste nasjonal kontroll. Det kunne ikke være slik at en bare kunne ta behandling i utlandet og sende regninga til Norge.

Dette har ESA aldri likt. ESA mener det frie sykehusvalget i Norge skal utvides til å gjelde hele EU. Norsk lovgivning er allerede blitt gradvis endret for å tilfredsstille EU og ESA. Men ESA var fortsatt ikke fornøyd og brakte 18. desember 2019 Norge inn for EFTA-domstolen. 23. september 2020 faller så en dom i  EU-domstolen om en ungarsk statsborger som fikk avslått dekning av operasjon for øyesykdom  i Tyskland fordi den ikke var forhåndsgodkjent. Den kan få virkning for Norges sak.

EU-domstolen sier at kravet om forhåndstillatelse må veies opp mot pasientens helsetilstand. Å søke eller vente på svar kan forverre tilstanden Da må krav om forhåndstillatelse settes til side. Prinsippet om forhåndstillatelse må være begrunnet i legitime hensyn og være proporsjonalt. Proporsjonalt betyr at et tiltak er ulovlig om formålet kan oppnås på mindre inngripende måte.

Norsk lov stiller to betingelser for å kunne kreve behandling i utlandet. Tidsfristen for å få behandling i Norge må være gått ut eller at det ikke finnes tilfredsstillende behandling eller kompetanse i Norge. Det er HELFO som er ansvarlig for å finne riktig behandling i utlandet, ikke den enkelte pasient. HELFO er det nasjonale organ helseaktører må inngå avtale med for å få refusjon. Uten avtale ingen refusjon.

ESA mener at Norges krav om at det må mangle tilstrekkelig behandlingstilbud eller kompetanse i Norge ikke holder. 

ESA mener at:

• Norge må bevise at en like god behandling som kan gjøres i et annet EU-land, kan gjøres i Norge innenfor medisinsk forsvarlig tid.
• Den enkelte har rett til sjøl å gå til et utenlandsk sykehus for behandling uten å gå via HELFO når tidsfristen er gått ut.
• Å avgrense tilbud til helseaktører HELFO har avtale med er en begrensing av tjenestefriheten.
• Det norske systemet for å beregne hva som skal betales for behandlingen holder ikke. 

Når Norge nå sier hit, men ikke lenger er det fordi:

Å godkjenne og inngå avtale med private helseaktører både i Norge og utlandet betyr at det er nasjonale myndigheter som har handa på rattet. Det betyr også at det er Norge som godkjenner behandlingstilbud og medisiner ut fra både medisinske og økonomiske kriterier. Er ikke tilbudet godkjent i Norge, inngås det ingen avtale og det gis ingen refusjon. Det er fullt mulig å få slike behandlinger i utlandet, men da må du betale sjøl og også ta risikoen sjøl.  Dersom den enkelte kan gå utenom dette systemet og kreve en fastsatt sum refundert fra norsk helsevesen utfordres grunnpilaren. At alle har krav på samme behandling uavhengig av lommebok.