Ingen kur for alt

EU har tradisjonelt hatt begrenset myndighet på helsepolitikken, men griper inn blant annet gjennom markedsregler og krav til statsbudsjettene i medlemslandene. Helseunionen foreskriver mer samordning på EU-nivå, og gir EUs byråer en sterkere rolle i beredskap og innsats i krisesituasjoner. 

Formålet for helseunionen er å styrke helsesikkerheten og beredskapen i EU. Helsekriser skal kunne oppdages og håndteres bedre, og man skal være forberedt på dem. Selvsagt er dette et godt formål. Hvordan EU sviktet både i starten av koronautbruddet og nå med vaksineringen viser et behov for styrket innsats mot pandemier. 

Samtidig er det flere grunner til at det er problematisk å gi EU mer makt over helsepolitikken. Når Europa ble så hardt rammet av covid-pandemien, med stor smittespredning og høye dødstall, er ikke det uten sammenheng med svekkelsen av det offentlige helsevesenet som EU har bidratt til. 

Sårbar for pandemi

Tankesmien Corporate Europe Observatory (CEO) beskriver i rapporten When the market becomes deadly hvordan privatisering av helse og omsorg gjorde Europa sårbar for en pandemi. CEO er spesialister på hvordan pengesterke lobbyinteresser preger EUs politikk. 

Kutt i helsebudsjettene har ført til underbemanning og redusert antallet sengeplasser ved sykehusene. Fremveksten av private sykehus har gitt et fall i intensivsengeplasser, fordi de er mindre lønnsomme. CEO-rapporten peker videre på at private pleiehjem har holdt kostnadene nede med færre ansatte, som ofte er dårlig betalt, har manglende opplæring, lite eller ingen sykelønn, og står uten annet valg enn å ta strøjobber flere steder, og dermed bidrar til å spre viruset.

«EUs pålegg om å kutte offentlige utgifter har bidratt til privatisering av både omsorg for eldre og helsesektoren, med katastrofale effekter under COVID-19, særlig i pleiehjem», heter det i rapporten. CEO trekker frem EUs styring av medlemslandenes økonomi gjennom Det europeiske semesteret, der kommisjonen årlig kommer med anbefalinger til hvert av landene. I perioden 2011–2020 ga EU-kommisjonen 107 spesifikke anbefalinger om helse, som rådet godkjente nesten uten endringer, og 76 av anbefalingene foreskriver reformer for «kostnadseffektivitet» eller direkte kutt. 

Offentlig eller privat?

CEO skriver at private helseinteresser er aktive i Brussel, og arbeider for et indre marked for helsetjenester der behandling ved private sykehus dekkes helt på linje med offentlig behandling. Det europeiske forbundet for private sykehus (UEHP) er for eksempel representert i EU-kommisjonens ekspertgruppe for eHelse, som legger premisser for kommende EU-regler.

Milliardfondet EU4Health gir midler til både medlemsland og private organisasjoner for å takle internasjonale helsetrusler og gjøre medisiner tilgjengelig. EU4Health skal «styrke helsesystemene», og «forbedre tilgjengeligheten, effektiviteten og motstandskraften i helsesystemene». Dette lyder vel og bra, men viktigheten av et offentlig helsevesen anerkjennes ikke. CEO-rapporten dokumenterer at EU-kommisjonen setter likhetstegn mellom større effektivitet og mer privat tilbud.

Helseminister med hastverk

Helseminister Ingvild Kjerkol ønsker å slutte Norge til EUs helseunion snarest mulig. Til Altinget uttaler ministeren: 

«– Vårt mål er å delta i EUs samarbeid om helseberedskap og kriserespons – på så like vilkår som mulig med EUs medlemsland. Det finnes ikke et ansvarlig alternativ for Norge til EUs styrkede helseberedskap.»

For den som ønsker offentlige løsninger fremfor markedsretting, kontroll på persondata og styrket nasjonal helseberedskap, er det derimot gode grunner til å være kritisk overfor EUs helseunion. Europeisk samarbeid om helse vil i en del tilfeller være både nødvendig og fornuftig, men ensidig tilpasning til helseunionen bringer med seg uønskede bivirkninger. 

Helseunionen i hovedtrekk

Hva er hovedelementene i helseunionen? Både EU-kommisjonen og EUs byråer gis en sterkere rolle i beredskap og krisesituasjoner. Foruten en egen forordning om alvorlige grensekryssende helsetrusler, har EU vedtatt at legemiddelbyrået (EMA) og smittevernbyrået (ECDC) får videre fullmakter i hver sin forordning.

I tillegg er det vedtatt en fjerde forordning om kriserammeverk, der et hovedelement er fullmaktene til krisemyndigheten HERA, som ikke er et byrå, men et departement innenfor EU-kommisjonen. HERA skal følge opp både beredskap og krisehåndtering. Regelverket åpner for at EU-kommisjonen skal stå for innkjøp av medisiner, vaksiner og råvarer. 

Forordningen om kriserammeverket er, i motsetning til de andre tre forordningene, ikke vurdert som EØS-relevant. Ifølge helseminister Kjerkol ønsker regjeringen en bilateral avtale med EU om tilknytning til HERA og rammeverket for helseunionen.

Spørsmål om suverenitet

En norsk tilknytning til HERA reiser flere spørsmål, både av praktisk og prinsipiell art. For eksempel er det uklart hvordan et land utenfor EU eventuelt skal betale til kommisjonens budsjett, som HERA er en del av. Viktigere er det likevel at HERA ikke bare er et EU-organ, men en integrert del av kommisjonen som er EUs regjering. Hva er legitimiteten for at en norsk regjering skal inngå en avtale om tilslutning til et departement i EU-kommisjonen?  

Spørsmålet settes særlig på spissen om avtalen inneholder suverenitetsavståelse. Legemiddelbyrået gir godkjenning for medisiner, mens smittevernbyrået ikke har en tilsvarende beslutningsmyndighet per i dag. Styrkingen av byråene i de nye helseforordningene handler mest om koordinering og anbefalinger, men de faktiske bindingene dette skaper kan også være inngripende.

Det er EU-kommisjonen som har definisjonsmakten på når det foreligger en helsekrise på EU-nivå, og dermed kan utløse de ekstraordinære fullmaktene. HERA står sentralt i gjennomføringen. I en krisesituasjon er rask og målrettet handling opplagt avgjørende, men dette reiser spørsmål om suverenitet og om tiltakene er egnet for situasjonen i Norge.

Medisinsk utstyr og medisin er global

Det statlige Norsk Medisinaldepot (NMD) var gjennom flere tiår et viktig redskap for forsyning av legemidler. I kjølvannet av EØS-avtalen ble statsmonopolet omgjort til et aksjeselskap, tilpasset for videre privatisering. Så i 2001 ble medisinaldepotet solgt til den amerikanske giganten McKesson, et av selskapene som har blitt saksøkt i USA som drivkraft for opiodepidemien. Det er vanskelig å se at dette har styrket forsyningen av nødvendige legemidler til Norge.

Med tanke på beredskap og forsyning er det også et spørsmål om Norge ved å tilslutte seg EUs helseunion er for ensidig kontinentaleuropeisk, mens produksjon og salg av medisinsk utstyr og medisin er global. Det har oppstått kø for godkjennelse av produkter i EU, som kan bety at det tar unødvendig lang tid før et nytt legemiddel tas i bruk. Når mange produsenter velger å ikke prioritere det europeiske markedet på grunn av EU-rammeverket, skaper det en ny sårbarhet. 

Øystein Øvrebø, daglig leder i NuPep AS og R&D-ingeniør i sveitsiske IBI SA, skriver i Dagens Medisin:  

«Dagens realitet er at feilslått EU-politikk truer kvaliteten til det norske helsevesenet. (…) I mai 2021 ble det nye europeiske regelverket for medisinsk utstyr (MDR 2017/745) iverksatt med en overgangsperiode frem til mai 2024. Dessverre har byråkratenes manglende forståelse av industrien ført til lange køer hos de private tekniske kontrollorganene (e.g. TÜV, BSI), hvor det i 2022 var fire ganger så mange godkjennelsessøknader som sertifiseringer.

Dette innebærer at mange produkter ville ha blitt tatt av markedet i 2024 ettersom de ikke vil få godkjennelse i tide, samtidig som det er praktisk umulig for nye terapier å bli godkjent. Det har også oppstått en større «skyggekø» av produkter hvor produsenten ikke vurderer det europeiske markedet.»

Marked for helsedata

Som del av helseunionen har EU-kommisjonen foreslått en forordning om kontroll og bruk av helsedata (European Health Data Space). Tilgang til helsedata er viktig for forskning og utvikling av nye legemidler, men forslaget går langt i å gi kommersielle aktører tilgang til sensitive opplysninger. Både legemiddelfirma og teknologiselskaper som Google kan i visse omstendigheter hente ut data om vår bruk av medisiner og annen behandling uten at vi selv har gitt samtykke. 

Forslaget om helsedata sier mye om den markedslogikken som gjør seg gjeldende i helseunionen. En logikk som er vidt forskjellig fra det norske helsetilbudet bygd rundt offentlig styring, eierskap og finansiering. 

Graden av offentlig styring og organisering av helsesektoren er såpass ulik i EU-landene at det ikke vil skje en harmonisering over natten. Tendensen er likevel tydelig nok, der private helseinteresser arbeider aktivt i Brussel for et indre marked for helsetjenester. 

Fri flyt av pasienter

EU har lenge stått i en spagat mellom nasjonal helsepolitikk og helse som en økonomisk aktivitet underlagt markedsreglene. Siden slutten av 1990-tallet har EU-domstolen i flere saker fastslått at det å levere og motta helsetjenester skal være en del av det indre markedet. I enkelte saker har domstolen likevel landet motsatt, som når Slovakia fikk medhold i at det statlige forsikringssystemet for helsetjenesten var utenfor markedet. 

Det såkalte pasientrettighetsdirektivet og forordning om koordinering av trygdeordninger har derimot langt på vei innført fritt sykehusvalg i EU/EØS. I snart ti år har EØS-tilsynet ESA gransket og påtalt de norske reglene. ESA mener at Norge setter begrensninger for behandling i utlandet som er i strid med direktiv og forordning. I juli tok ESA saken videre til EFTA-domstolen, som kan gi Norge bindende pålegg om å endre praksis.

Grenseoverskridende sykehusbehandling er ikke utbredt i dag, men med «eldrebølgen» og teknologiske fremskritt øker etterspørselen etter helsetjenester, så omfanget kan bli et ganske annet i fremtiden. Dette kolliderer med behovet for å ha kontroll og styring med organisering, økonomi og tjenester fra eget helsevesen.

Fri flyt av pasienter innebærer ikke bare en økonomisk trussel mot et solidarisk helsetilbud. Forekomsten av antibiotikaresistente bakterier er langt høyere i de fleste EU-land enn i Norge. Etter endt sykehusbehandling i utlandet kan resistente bakterier følge med regningen tilbake.

Noter

• «When the market becomes deadly», 26.01.21
• «EUs helseunion: Fortsatt i det blå når forhandlingene med Norge starter», 28.09.23
• Regulation (EU) 2022/2371 of the European Parliament and of the Council of 23 November 2022 on serious cross-border threats to health and repealing Decision No 1082/2013/EU.
• Regulation (EU) 2022/123 of the European Parliament and of the Council of 25 January 2022 on a reinforced role for the European Medicines Agency in crisis preparedness and management for medicinal products and medical devices, og Regulation (EU) 2022/2370 of the European Parliament and of the Council of 23 November 2022 amending Regulation (EC) No 851/2004 establishing a European centre for disease prevention and control.
• Council Regulation (EU) 2022/2372 on a framework of measures for ensuring the supply of crisis-relevant medical countermeasures in the event of a public health emergency at Union level.
• «Truer EU’s «helseunion» Nordens solidariske helsepolitikk?», 14.03.22, side 8-9.
• «Feilslått EU-strategi truer norsk helsekvalitet», 05.03.23
• Proposal for a REGULATION OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL on the European Health Data Space COM/2022/197 final.
• Forente saker C-262/18 P and C-271/18 P.
• Europaparlaments- og rådsdirektiv 2011/24/EU av 9. mars 2011 om pasientrettigheter i forbindelse med grensekryssende helsetjenester.
• Forordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering av trygdeordninger.
• ESA takes Norway to court for restricting access to hospital treatment in other EEA States, 26.07.23

Stort bilde i toppen: Feil medisin: For den som ønsker offentlige løsninger fremfor markedsretting, kontroll på persondata og styrket nasjonal helseberedskap, er det gode grunner til å være kritisk overfor EUs helseunion. (Foto: Pxhere.com, CCO-lisens)